知識

医療費が戻ってくる高額療養費制度とは?

医療費には限度額が設定されている

病院

医療費の自己負担額は3割ですが、月に100万円の医療費がかかったからといって、30万円を支払わなくてはいけないというわけではありません。
医療費が「自己負担限度額」を超えている場合は、その超過分を払戻しできる制度があります
それが「高額療養費制度」です。
自己負担限度額は、所得から「区分ア」~「区分オ」に細分化されています。
平成26年までは「区分A」~「区分C」という所得区分がありましたが、平成27年1月以降は「区分ア」~「区分オ」が適用されます。

たとえば、賃金や給料、報酬などの合計が月26万円以下の方は「区分エ」であり、自己負担限度額は57,600円であり、多数該当は44,400円になります。
多数該当とは、1年間に3月以上医療費が自己負担限度額を超えた場合に適用される限度額であり、4月目以降の限度額は「多数該当」となり、通常よりも負担額が低くなります。
もしも同一月(1月から月末まで)にかかった医療費が100万円であれば、100万円-限度額57,600円=942,400円が健康保険から支給されることとなります。

高額療養費制度の対象外になるケースとは?

高額療養費制度の「保険者」は市町村や健康保険組合であり、健康保険に加入している人は「被保険者」となり、上記の制度を活用できます。
つまり、高額療養費制度とは健康保険のサービスの一部です
そのため、健康保険未加入ですと、高額療養費制度は適用されず、医療費の3割負担もありませんので、費用に関わらず全額自己負担ということになります。

治療のための費用は基本的にすべて健康保険の対象(=高額療養費制度の対象)であり、薬、診療費、入院費、治療費、交通費、宿泊費、医者の処方に基づくマッサージなども保険適用となります。

ただし、入院時の食事代や日用品代、差額ベッド代などは健康保険の対象にならず、全額自己負担となります。
その他にも、診療内容によっては健康保険の対象外、あるいは一部自己負担となります。
たとえば、歯の矯正は子供の場合、健康保険の適用対象ですが、大人の場合は美容行為と見なされて適用対象外となります。
保険の適用対象外・自己負担になる部分については、高額療養費制度も適用されませんので、事前に確認しておきましょう。

高齢者の区分は異なる

ただし、70歳以上75歳未満の方は、「区分ア」~「区分オ」ではなく、く、「現役並み所得者」「一般所得者」「低所得者」(Ⅰ・Ⅱ)に区分されます。
「現役並み所得者」とは、標準報酬が月額28万円以上で、高齢受給者証の負担割合が3割の方。
「低所得者」は市区町村民税の非課税者(Ⅰ)、本人と扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない方(Ⅱ)です。
それ以外の方は「一般所得者」です。
「一般所得者」の場合、個人での外来は月額12,000円、世帯での外来・入院は月額24,600円が自己負担限度額となります。

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